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Ficha de saúde
Dados do participante
Nome:
E-mail:
Possui convênio médico?
Sim    Não
Qual:
Está passando por algum tratamento médico?
Sim    Não
Qual:
Está tomando algum medicamento?
Sim    Não
Qual:
Indique quais das seguintes doenças tem ou já teve:
Sarampo Caxumba
Catapora Rubéola
Hepatite Bronquite
Herpes Micose
Diabetes Hipoglicemia
Hipertensão Convulsão
Desmaios Outra
Alguma outra?
Indique quais alergias têm:
Penicilina Sulfa
Methiolate Novalgina
Mercúrio AAS
Xylocaína Paracetamol
Picada de insetos Outra
Alguma outra?
Remédio que costuma tomar nos seguintes casos:
Crise de asma:
Crise de bronquite:
Febre:
Dor de garganta:
Dor de cabeça:
Dor de ouvido:
Dor de barriga:
Gripe ou resfriado:
Cólicas:
Possui restrição a alguma das seguintes atividades?
Dieta
Sim    Não
Natação
Sim    Não
Atividades físicas
Sim    Não
Descreva:
Quem deve ser contatado em caso de emergência?
1ª opção
Nome:
Telefone:
Celular:
2ª opção
Nome:
Telefone:
Celular:
Alguma informação relevante a acrescentar:
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